各科病历书写范文（7篇模板）

各科病历书写范文

第十九节　眼科病历

-----------眼科病历举例

入院记录

　　张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

　　患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

　　20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

　　生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。

　　腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。

　　眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。　　6||5

　　检验　血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。

最后诊断（1992-2-27） 初步诊断

同右 1.挫伤，左眼

 （1）青光眼，继发性

 （2）前房积血（++）

 （3）晶体半脱位

 （4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

 （5）虹膜睫状体炎，外伤性

 （6）玻璃体积血

 （7）角膜擦伤

 （8）球结膜裂伤及结膜下出血

 （9）皮下出血，上、下睑

 2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

 3.老年性白内障，初发期。双眼

 4.老视，右眼

 5.残冠|5，龋病6|

 6.原发性高血压病二期

 视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

　　 入院病历

姓名 张银生 工作单位职别  江苏太仓县金桥乡农民

性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村

年龄 58岁 入院日期 1992-2-27　21:00

婚否 已 病史采取日期 1992-2-27

籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992-2-27

民族 汉  病情陈述者 患者本人

　　主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。

　　现病史　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。

　　过去史　20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。

　　系统回顾

　　 五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。

　　 呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。

　　 循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。

　　 消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。

　　 血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。

　　 泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。

　　 神经精神系:无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。

　　 运动系:无关节肿痛、活动受限史。

　　 外伤、手术史:无。

　　 中毒及药物等过敏史:无。

　　个人史:生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。

　　家族史　父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅:大小正常，无畸形。

　　眼部:眼部情况见专科检查。

　　耳部:耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。

　　鼻部:鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

　　口腔:口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠|5，龋斑6|。舌质红，苔白厚腻。<两侧扁桃体不肿大，咽不充血。

　　颈部 对称，颈软，无颈静脉怒张或颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大。

　　胸部　胸廓 对称，无畸形，肋弓角约100°，胸壁无肿块或血管扩张，乳房无异常。

　　肺脏　视诊:腹式呼吸，节律及深浅正常。

　　 触诊:语颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊:右心界正常，左心界向左扩大如右表。锁骨中线距前正线10cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5 Ⅱ 3.0

2.5 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 7.0

  Ⅴ 9.0

  Ⅵ 11.0

　　听诊:心率86/min，律齐。二尖瓣区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。其他瓣音区未闻及杂音。A2＞P2。

　　 腹部　视诊:腹壁对称、平坦，无静脉曲张、蠕动波。

　　触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。

　　叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊音。

　　听诊:肠鸣音稍活跃，7～8/min。

　　 外阴及肛门　外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂口、瘘管。

　　 脊柱及四肢 无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。

　　神经精神系 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

专科检查（眼科情况）

右　 眼

 左　 眼

1.远视力　0.08试镜片无助

　近视力 0.5+2.50 DS→0.8

 指数/10cm，光感5m

光定位0

2.眼睑　皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置和眼睑闭合良好；睫毛方向和分布无异常。 上下睑呈青紫色肿胀，眼裂稍狭，闭合良好

3.泪器 泪腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、疤痕，指压无分泌物溢出，泪小点大小位置正常。 同右眼

4.眼球 眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运动无障碍。 同右眼

5.结膜 上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。 因眼睑肿胀，局部触痛明显，未能检查睑结膜，球结膜呈睫状充血+++，颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm，伤口内未见异物，筋膜组织外露，附近有大片出血

6.角膜 大小正常，上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm，其余角膜组织透明，KP（-） 厌上形态正常，呈雾状混浊，角膜正颞下方有条状上皮缺损，荧光素染色（+），无异物，角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm，角膜内面有大量细小棕色颗粒附着

7.巩膜 无色素、黄染、充血或损伤 同右眼

8.前房 深度正常，房水清 上方前房稍深，下方可见暗红色血液占前房1/3，有液平面，房水混浊（++）

9.虹膜　纹理清晰 纹理不清，眼球转动时上部虹膜细微颤动，虹膜根部12～2点与睫状体离断，该处虹膜皱缩，睫状体区压痛明显。

10.瞳孔 圆形，直径约3mm，对光反应灵敏 呈D形，扩大，直径约6×4.5mm，颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口，对光反应迟钝

11.晶体 位置正常，前皮质可见车轮状灰白色混浊，刚达瞳孔缘，核呈均匀一致的淡黄色 向鼻下方移位，周边部前皮质车轮状灰白色混浊，可见颞上方晶体赤道部

12.玻璃体　透明 裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块

13.眼底 视盘色泽正常，边界清晰，C/D=0.3～0.4;黄斑中心凹反光清晰，其周围末梢血管呈螺旋状；视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，动静脉交叉处静脉呈笔尖状，视网膜色泽正常 不能窥及，仅见红光反射，较暗

14.眼压 5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) 指测T+2

　　检验及其他检查

　　血像:白细胞计数7.6×109/L，中性76%，淋巴24%；红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白140g/L。尿常规阴性。粪常规，阴性。

　　小结

　　张银生，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。

　　体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情况良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。

　　右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。

　　左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压T+2。

最后诊断（1992-2-27） 初步诊断

同右 1.挫伤，左眼

 （1）青光眼，继发性

 （2）前房积血（++）

 （3）晶体半脱位

 （4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂

 （5）虹膜睫状体炎，外伤性

 （6）玻璃体积血

 （7）角膜擦伤

 （8）球结膜裂伤及结膜下出血

 （9）皮下出血，上、下睑

 2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼

 3.老年性白内障，初发期。双眼

 4.老视，右眼

 5.原发性高血压病二期，视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼

 6.残冠|5，龋病6|

　　病程记录

　　1992-2-27　21:00

　　患者因左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时，于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血，并有一裂伤，长8mm。角膜雾状混浊，颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊，前房上部稍深，下部积血。瞳孔6×4.5mm呈D形，颞侧瞳也缘呈锯齿状，12～2点虹膜根部断离，眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位，前皮质呈车轮状混浊，瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见，指测眼压T+2。诊断为左眼挫伤，继发性青光眼，前房积血，晶体半脱位，虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂，外伤性虹膜睫状体炎，玻璃体积血，角膜上皮擦伤，球结膜裂伤，上、下睑皮和结膜下出血。入院后，急诊手术缝合球结膜伤口，静脉滴注20%甘露醇250ml，肌注安络血、口服乙酰唑胺（醋氮酰胺），绷带包扎双眼，并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理，患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。

　　治疗计划

　　1.表麻下缝合左眼球结膜裂伤；

　　2.药物控制眼压，无效时考虑手术治疗；

　　3.药物控制眼内出血及外伤性虹膜睫状体炎；

　　4.控制血压。

李如初/祝雷

　　1992-2-28 患者仍感左眼胀痛，左侧头痛，不剧，稍有恶心，无呕吐，进少量米粥。眼部检查:球结膜伤口对合齐，角膜上皮修复，荧光素染色阳性，前房积血稍减少，高2.0mm，指测眼压T+1，其余情况与入院时相同。今日王主治医师巡诊时看过病人，同意入院诊断和目前处理，嘱先用药物控制眼压，观察几天，如眼压不能降至正常，再考虑手术治疗。术前须向患者及其家属说明手术目的是降低眼压，解除眼痛、头痛；讲清手术后可能出现的情况，视力不一定能改善。患者及其家属均表示理解，是否手术，请医生根据病情决定。

李如初/祝雷

　　1992-2-29 昨晚患者在床上解不出大便，由护士扶到厕所解便。大便干燥，解便困难，解便时抽烟二支。晚间未能入睡。今晨起感左眼胀痛，左侧头痛加重，恶心，但未呕吐，不愿进食。检查左眼前房血性混浊，积血高达4mm。王主治医师看过患者，嘱复查出血、血凝时间，凝血酶原时间，适量输液，加氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，另服中药减时味阿胶汤，仍用绷带包扎双眼，斜坡卧位。如症状明显，晚间不能入睡，可给安定或苯巴比妥。已向值班医师交班。

李如初/祝雷

　　1992-3-2 今日陈主任查房，听取病史不汇报及检查患者后，同意入院诊断及目前处理。嘱先用药物止血，控制眼压，观察几天，如眼压仍高，症状不减轻，考虑手术治疗。手术难度较大，术前用镇静药，静滴20%甘露醇，尽量在眼压比较低的情况下手术。须作半脱位晶体摘除和青光肯联合手术；手术要轻巧、仔细术中玻璃体可能脱出，如发生这种情况，须剪开下方虹膜（6点瞳孔缘），否则以后会引起瞳孔上移。

　　患者今日仍感左眼胀痛，轻度头痛，检查左眼角膜上皮水肿，前房积血高达3mm指测眼压T+1，治疗同前。

李如初/祝雷

　　1992-3-4 今日仍感左眼胀痛、左侧偏头痛。检查:角膜上皮层水肿，房水混浊，下部积血约2mm，眼压4.3kPa(32mmHg)。今拆除结膜缝线，伤口愈合良好。

李如初/祝雷

　　1992-3-6　患者左眼仍感胀痛。检查:左眼角膜仍有轻度水肿，房水轻度混浊，前房出血完全吸收，眼压4.5kPa(34mmHg)。王主治医师检查后决定明晨行左眼脱位晶体冷冻摘除及小梁切除术。已通知患者及其家属。并交代术中及术后可能发生的不良情况:1.麻醉意外，2.眼内出血，3.眼内感染，4.术后眼压仍不能控制。家属表示理解、同意手术，并签字。

李如初/祝雷

　　手术记录

　　手术日期　1992年3月7日　开始8:25 结束9:10

　　术前诊断　左眼继发性青光眼，晶体半脱位

　　术后诊断　同上

　　手术名称 晶体囊内冷冻摘除术及小梁切除术

　　手 术 者　王良德　李如初

　　麻　　醉　局部麻醉

　　麻 醉 者　王良德

　　手术经过

　　1.取仰卧位，用1:2万洗必泰溶液消毒左眼结膜囊，5%洗必泰醇溶液消毒手术野皮肤3遍，铺无菌手术巾。

　　2.抽取2%利多卡因5ml及0.5%布比卡因5ml，内加玻璃酸酶（透明质酸酶）150U，分别行左眼球后（2.5ml）眼轮匝肌下2ml、上下睑缘部皮下1ml及上方球结膜下0.5ml 浸润麻醉，压迫眼球约15min。

　　3.上下睑缘缝线开睑，上直肌止端处缝线牵引眼球。

　　4.做以上穹窿为基底结膜瓣，9:00～2:00，巩膜表面电灼止血。

　　5.做以上方角膜缘为基底巩膜瓣，6×4mm大小，1/2巩膜厚度，向透明角膜组织内分离约1mm。沿巩膜瓣底部向两侧切开角膜缘约1/2厚度，鼻侧到9:00，颞侧至3:00。

　　6.分别在巩膜瓣两侧底角处，以5-0丝线作预置缝线。

　　7.翻开巩膜瓣，于12点处角膜内1mm作一水平切口，切除2×1.5mm深层角巩膜缘组织。用剪刀将角巩膜缘全层切口扩大，鼻侧到9:00，颞侧至3:00。

　　8.助手轻轻提起巩膜瓣，将上方虹膜向周边部推开，显露上方晶体周边部，术者用冷冻器头粘着晶体12点处近赤道部表面，约半分钟后轻轻提起，并做Z形摆动，晶体完整娩出。

　　9.结扎预置缝线，整复创口，沿角巩膜缘切口每间隔1点钟间断缝合1针（10/0尼龙线），巩膜瓣两上角缝于原处。球结膜瓣复位，9:00及3:00间断缝合各1针。

　　10.拆除各牵引缝线，结膜下注射庆大霉素2万U及地塞米松5mg，双眼覆盖纱布，绷带包扎。手术经过顺利，无前房出血或玻璃体脱出。患者一般情况良好。

王良德

　　术后病程记录

　　1992-3-7 今上午在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后肌注青霉素80万U，2/d，并给安络血5mg、维生素C0.2g、泼尼松10mg及维生素B110mg，3/d口服。嘱患者静卧休息。患者眼胀痛感减轻，无呕吐。

李如初/祝雷

　　1992-3-8　左眼术后第1天，疼痛感较术前减轻。检查:左眼视力眼指数，结膜瓣复位好，上方球结膜弥漫性轻度隆起，角膜上部后弹力层皱褶，前房较浅，无积血，瞳孔5×4mm，瞳孔区透明。清洁眼部后，涂金霉素眼膏及阿托品眼膏，绷带包扎术眼。换药时王主治医师看过病人。

李如初/祝雷

　　1992-3-10　左眼术后第3天，视力数指/60cm，无眼胀痛、头痛，滤枕扁平隆起，角膜透明，后弹力层皱折消失，前房深度正常，无积血，瞳孔药物性散大。继续涂阿托品及金霉素眼膏，术眼纱布遮盖。

李如初/祝雷

　　1992-3-13　术后第6天，眼稍痒，视力数指/1m，滤枕扁平隆起，角膜透明，房水清，前房较深，瞳孔药物性散大，玻璃体呈絮状混浊，眼底较模糊，视盘色正常，边界清晰，测眼压5.5/6.0=1.94Pa(14.6mmHg)。王主治医师看过病人，考虑因患者住址较远，门诊随访不便，再观察两日，如无特殊情况，可出院。

李如初/祝雷

　　1992-3-17　出院记录

　　患者张银生，男性，58岁，因左眼被木柴击伤，感左眼疼痛，视力下降，伴恶心、呕吐15小时，急诊收治。当时左眼视力10cm指数，球结膜裂伤，长约8mm，角膜条状上皮擦伤，角膜上皮层水肿，前房下部1/3积血，上部虹膜震颤，虹膜根部12-2点处断离，瞳孔变形，晶体向鼻下方移位，玻璃体前部有少量积血，眼底不能窥及，指测眼压T+2。入院后将结膜伤口缝合，全身应用降眼压药物及止血剂，因眼压控制不理想，于1992-3-7在局麻下行左眼晶体冷冻摘除及小梁切除术，手术经过顺利，术后眼压正常，眼痛、头痛消失，视力提高。出院时左眼视力1m指数+10.00DS→0.2，滤枕弥漫隆起，角膜透明，前房稍深，房水清，瞳孔药物性散大，玻璃体下部可见絮状混浊，眼底未见异常。根据目前眼部情况，可以出院治疗。今日出院，共住院19日。

　　出院诊断　同入院诊断

　　出院时医嘱

　　1.氯霉素地塞米松滴眼液　左眼，4/d

　　2.1%阿托品眼液　左眼1/d

　　3.安妥碘注射液0.4g　IM　1/d

　　4.维生素C　0.2g　3/d

　　5.一周后门诊复查。避免剧烈活动

李如初/祝雷

（奚寿增）

第二十节　耳鼻咽喉科病历

-----------耳鼻咽喉科病历举例

入院记录

　　赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。

　　平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。

　　生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。

　　体格检查　 体温36.7℃,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg),发育、营养中等，神志清楚，表情自然，合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。

　　耳鼻咽喉科情况

　　鼻部检查 外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。

　　咽喉部检查 口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体Ⅱ°突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。

　　耳部检查 耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。

　　听力检查　示传导性耳聋。

　　检验　 血红蛋白140g/L，红细胞计数4.1×1012/L，白细胞计数5.1×109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。

最后诊断（1992-2-17） 初步诊断

1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双

2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左

3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右

4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？

5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病

 6.肠蛔虫病

　　入院病历

姓名 赵志坚 工作单位职别 浙江奉化县第一小学教师

性别 男  住址 上海市新桥路19弄18号

年龄 39 入院日期 1992-2-11

婚否 已婚 病史采取日期 1992-2-11

籍贯 浙江奉化 病史记录日期 1992-2-11

民族 汉 病情陈述者  本人

　　主诉　两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。

　　现病史　患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。

　　过去史　平素身体健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。

　　系统回顾

　　五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。

　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。

　　循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。

　　消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。

　　血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无

　　中毒及药物过敏史：无

　　个人史　出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚，妻及一女均健康。

　　家庭史　父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.7℃,脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。发育正常，营养中等，神志清楚，表情自然，应答切题，体检合作。

　　皮肤 色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节　。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结均未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。

　　眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。

　　耳鼻咽喉：见专科情况。

　　口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。

　　颈部 软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。

　　胸部

　　胸廓 无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。

　　肺脏 视诊：呼吸运动对称。胸壁无静脉曲张。

　　触诊：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。

　　叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2个肋间。

　　听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。

　　心脏　视诊：心尖搏动未见及。

　　触诊：心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感。

　　叩诊：心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

　　听诊：心率68/min，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

　　腹部　 视诊：两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。

　　触诊：腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。

　　叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。

　　听诊：肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。

右（cm） 肋间 左（cm）

2 Ⅱ 3.0

2 Ⅲ 4.5

3 Ⅳ 6.5

  Ⅴ 8.0

　　外阴及肛门 外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。

　　神经系 四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。

　　耳鼻咽喉科情况

　　鼻部检查

　　外鼻 无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。

　　鼻前庭 皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。

　　鼻腔 右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。

　　后鼻孔 间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。

　　咽喉部检查

　　口咽部 悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。扁桃体Ⅱ°突出，表面无渗出物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。

　　鼻咽部　同后鼻孔检查。

　　喉部 间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。

　　耳部检查

　　耳郭 两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。

　　外耳道 两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。

　　15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。

C1 右　　 左

WT 　　 ←

RT -　　　 +

ST <　　　 =　　

　　乳突部 两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。

　　听力检查　见上页表。

　　鼻窦X线摄片（31579）两侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有新生物阻塞。

　　乳突X线摄片 两侧板障型乳突，未见骨质破坏。

　　检验

　　血常规：血红蛋白140g/L，红细胞4.1×1012/L（410万），白细胞5.1×109/L(5100),中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。

　　尿常规：淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异常。

　　粪常规：黄，软，无粘液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。

　　小结

　　患者男性，39岁于1982年7月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，1989年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。

最后诊断（1992-2-17） 初步诊断

1.筛窦上颌窦炎，慢性，双 1.慢性筛窦上颌窦炎，双

2.鼻息肉，左 2.鼻息肉，左

3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右 3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右

4.肠钩虫病 4.消化性溃疡？

5.肠蛔虫病 5.肠钩虫病

 6.肠蛔虫病

　　病程记录

　　1992-2-11

　　患者男性，39岁。双鼻流涕10年，曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近2个月来又出现鼻阻塞，脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物，表面有少许粘脓性分泌物。

　　根据病史，最初症状为流清涕，随后出现鼻息肉，继之流脓涕，可以认为：患者初系变态反应性鼻炎，继发鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影响筛窦、上颌窦引流，而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎（有过敏性成分），因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流；为防止其复发，应同时清除筛窦病灶，并给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病，可服丙苯咪唑治疗。

钟又岚/许文敏

　　1992-2-12　上午10时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术治疗，待左侧鼻息肉治疗结束后，可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服；1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。

　　下午向病人解释手术目的与效果，病人及家属均同意手术。

钟又岚/许文敏

　　手术记录

　　手术日期　1992年2月13日　　开始8：00 结束10：30

　　术前诊断　1.慢性筛窦上颌窦炎，左　 2.鼻息肉，左

　　术后诊断　1.慢性筛窦上颌窦炎，左　 2.鼻息肉，左（1992-2-17）

　　手术名称　左鼻息肉摘除+筛窦刮除术

　　手 术 者　　陈大英　 钟又岚

　　麻　　醉　　　1%丁卡因表面麻醉

　　麻 醉 者　　钟又岚

　　手术经过　斜坡卧位，皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，铺无菌巾单。以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min后再更换一次丁卡因棉片，再过5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物，吸干净后，用筛窦刮匙，从重申泡处轻轻加压，进入筛窦内，见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软，均一一刮除，并用麦粒钳钳出残留息肉，较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉，无活动性出血，鼻腔通气改善，用凡士林纱条3根填塞鼻腔，术毕安返病房。

　　术中经过顺利，出血少，患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织，仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。

陈大英/钟又岚

　　1992-2-13　术后病程记录

　　上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后，见中鼻道及嗅沟积脓，吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内，见窦腔粘膜呈息肉样组织，用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。

　　术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房。

钟又岚/许文敏

　　1992-2-14　术后第1天。一般情况良好，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正常，如常饮食。取出填塞物后，伤口有少许渗血，经棉片压迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液，3/d。继续观察。

钟又岚/许文敏

　　1992-2-17　下午病理报告（检验告34012，见第354页）：左鼻腔取出的组织，见粘膜下纤维组织增生，部分区域水肿，慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉（纤维型）。

　　患者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未见溃疡。

钟又岚/许文敏

　　1992-2-18　病程小结

　　患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第5天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉，体温正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉（纤维型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d，应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连，待症状改善后，或出院后门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后，经检粪未见虫卵。

钟又岚/许文敏

　　1992-2-19　交班记录

　　赵志坚，男，39岁，因两侧持续鼻流涕10年，近4年来黄脓涕多。今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，质软，活动，不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第6天，一般情况良好。病理报告为鼻息肉（纤维型）。待症状改善后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治疗，分泌物已减少，胃肠钡餐造影未见溃疡。

钟又岚/许文敏

　　1992-2-19　接班记录

　　男性，39岁，因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉，纤维型。现已术后第5天。鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般情况佳。待左鼻症状改善后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓3个月后，可考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/许文敏

　　1992-2-21　出院记录

　　患者赵志坚，男，39岁，小学教师，因双侧持续性鼻流涕10年，门诊发现左鼻腔有新生物，于1992年2月11日入院。患者在5年前曾施行过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。检查：全身情况良好。左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、质软、活动、无出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟均可见脓性分泌物，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔有一息肉样新生物。右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓样分泌物。

　　2月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中摘除左鼻腔拇指头大的半透明组织两块，中鼻道、嗅沟有脓性分泌物存留，用刮匙刮除筛房内息肉样组织。手术顺利，术后观察1周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及残留的息肉组织，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况良好。左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检未见虫卵。今日出院，共住院10天。

　　出院后注意事项：①休息壹周；②1%呋喃西林麻黄素生理盐水滴鼻，3/d；③阿司咪唑（息斯敏）10mg×10,10mg,qd；④谨防感冒；⑤门诊随访，并作左侧上颌窦穿刺检查。右侧慢性中耳炎待流脓停止3个月后，考虑修补鼓膜穿孔。

钟又岚/朱杏红

第二十一节　口腔科病历

-----------口腔科病历举例

病例一

　　入院记录

　　王成伟，男，25岁，未婚，籍贯上海，汉族，本市大都机器厂车工，因右下颌部无痛性隆起8月余，于1991年11月25日入院，同日记录，本人口述。

　　1991年4月经他人无意中发现右下颌部肿大，以后逐渐增大，不痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何诊治，同年8月份因两侧面部不对称，往上海市××医院就诊，经X线摄片检查诊断为右下颌骨多房性良性肿瘤，建议手术治疗。10月19日来我科门诊，拟诊为右下颌造釉细胞瘤，待床至今入院。

　　平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史和药物过敏史。平时不太注意口腔卫生，患龋病而拔除。自20岁起，舌两侧叶状乳头经常发炎，迄今未愈。出生于上海，7岁上学，未到过外省市，无烟酒嗜好。父50岁，身体健康。母48岁，3年来经常有“胃痛”史。一兄一妹，身体健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病史。

　　体格检查　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)。发育正常，营养中等，自动体位，表情焦虑，神志言语清晰，检查合作。肤色红润，有光泽，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结不肿大。头颅发育无异常，毛发浓黑，分布均匀。两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，鼻腔无阻塞，鼻窦无压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔见专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜磨擦音。心率72/min，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部柔软平坦，无压痛。肝、脾未触及。外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛。两足趾间皮肤有鳞屑及轻度糜烂，拇趾甲增厚呈灰色。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇及克尼格征均阴性。

　　口腔颌面外科情况 右下颌体及角部骨质膨隆，右颌面部较左侧稍隆起，肤色正常。颌骨肿块质硬，无压痛及乒乓球样感。肿块前缘到3|，后界达升支，下颌骨缘隆起。口内所见，肿块颊侧高于876咬合平面，舌侧牙槽部也出现隆起，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。牙无移位及叩击痛。下唇无麻木感。口腔粘膜色泽及形态无异常。龈上结石中等量++。舌质稍淡，舌苔薄黄，两侧舌根部叶状乳头稍充血，有微痛及异物感。舌运动及感觉功能均无障碍。硬、软腭无异常，悬雍垂居中。咽部不充血，扁桃体不大。腮腺及颌下腺导管口分泌正常。双侧颌下及颈部淋巴结均未触及。咬合关系正常，张口、闭口运动不受限制，下颌关节无弹响。

　　检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。胸透阴性，心电图检查正常。颌骨X线片显示右侧下颌骨体及升支有2.5×6.5cm密度减低的、呈分隔多囊状稀疏区。边缘向外膨胀，骨皮质变薄，肿瘤区牙根吸收。根据下颌骨质破坏阴影。诊断应首先考虑为造釉细胞瘤。

最后诊断（1991-12-7） 初步诊断  

1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤？下颌体右侧  

2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧

3.缺牙 3.缺牙  

4.足癣，双侧 4.足癣，双侧  

　　入院病历

姓名 王成伟 工作单位职别 上海大都机器厂车工  

性别 男  住址 上海市成都北路998号  

年龄 25岁 入院日期 1991-11-25  

婚否 未 病史采取日期 1991-11-25  

籍贯 上海市 病史记录日期 1991-11-25

民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉　右下颌无痛性肿大8月余。

　　现病史　1991年4月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，无红肿及发热史，未引起重视，也未作任何治疗。至同年8月因面部两侧不对称，曾在上海某医院诊治，X线摄片检查诊断为“右下颌骨多房性良性肿瘤”，建议手术治疗。10月19日来我科门诊。查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合外院摄片所见，拟诊为“右下颌骨体部造釉细胞瘤”，待床入院。

　　过去史　 平素身体健壮，3岁时曾患“麻疹”并发肺炎。9岁时曾患“菌痢”便脓血，服黄连素1周即愈。无其他急性传染病史。无皮肤病史。幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破三联制剂及灰髓炎活疫苗。前年曾接种五联制剂3针。

　　系统回顾

　　 五官器：眼无畏光、流泪、眼痛、眼红史。鼻无阻塞。无分泌物过多，无鼻出血及鼻干燥病史。耳无流脓及肿痛史。幼年曾有口角皲裂史。12岁时6因患龋病拔除。自20岁迄今，两侧舌根部有异物感及灼痛感。经医院检查发现局部舌乳头充血。

　　 呼吸系：平时无咳嗽、咯血、气喘及胸痛史。

　　 循环系：无心慌、气急、发绀、呼吸困难及下肢浮肿史。

　　 消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕吐、呕血、及黑便史。

　　 血液系：无反复皮下出血或粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

　　 神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　 运动系：无游走性关节疼痛，运动障碍、关节脱位及骨折史。

　　 外伤及手术史：除12岁有拔牙史外，无其他外伤及手术史。

　　 中毒及药物过敏史：无中素史、无普鲁卡因及其他药物过敏史。

　　个人史　出生于上海，7岁上学，未到过外省市，童年时期营养较差。平时不甚注意口腔卫生。时有牙痛，3年前拔除，无烟酒嗜好。

　　家族史　父母健在，父50岁，身体一般健康。母48岁，平时有“胃痛史”。有一兄一妹，均健康。否认家族中有癌、糖尿病、结核病、肝炎及先天性畸形病史。

　　体格检查

　　一般状况　体温37℃，脉搏72/min，呼吸18/min，血压16/10kPa（120/80mmHg），身高170cm，体重70kg。发育正常，营养中等。自动体位。表情焦虑，神志及语言清晰，检查合作。

　　皮肤 色泽及弹性正常，无水肿、多汗、紫癜、血管蛛、肝掌。无黄染及皮疹。毛发浓黑，有光泽，分布正常。

　　淋巴结 全身表浅淋巴结均未触及，亦无触痛及压痛。

　　头部

　　头颅：大小正常，无畸形。毛发浓黑，分布均匀，有光泽。无疮疖、外伤及疤痕。

　　眼部：两侧对称，大小正常，眼球运动自如。结膜无充血，巩膜无黄染，两眼瞳孔等圆同大，对光反应存在，视力良好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

　　鼻部：无畸形，鼻腔无阻塞及分泌物，鼻窦无压痛。

　　口咽：扁桃体不大，咽部无充血。口腔情况见颌面外科情况。

　　颈部：对称，柔软，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管性杂音。

　　胸部　胸廓　 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90°胸壁无肿块及扩张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动两侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧对称，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无增强或减低现象，无摩擦音及干、湿罗音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。

　　叩诊：左右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2.0 Ⅱ 2.5

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

  Ⅴ 8.5

　　听诊：心率72/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。

　　腹部 视诊：腹壁对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

　　触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛。未触及肿块、异常搏动及波动。肝下缘在右缘下1cm，剑突下3cm，肝缘锐、软，表面光滑，无压痛。胆囊未触及。双肾均未触及。

　　叩诊：肝浊音上界第5肋间，上下全长11cm，肝、脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音活跃，7～8/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，无包茎，尿道无分泌物，睾丸在阴囊内，无肿大，无压痛。附睾无结节及压痛。精索不增粗。阴囊肤色正常，无脱屑、皲裂及水肿。肛门无外痔及肛裂。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。关节无红肿，无畸形及运动障碍；两足趾间及足底皮肤有鳞屑，轻度糜烂。两足拇趾甲面隆起，且呈灰色。股动脉及肱动脉无枪击音。桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。桡动脉可触及，搏动有力。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　口腔颌面外科情况

　　面部两侧不对称，右侧下颌部较隆起，相当于下颌体后部及角部，下缘膨隆，质较硬，无压痛，边界不清，肤色正常。下唇无麻木感。口内检查：张口无障碍，下颌无偏斜。右侧下颌体部颊舌侧均现隆起，颊侧尤为明显，高出8765|咬合面，肿块前至3|，后达磨牙后区及升支前缘，表面粘膜颜色正常，扪及骨质隆起，压迫无乒乓球样感觉，8765|松动度Ⅱ°～Ⅲ°。便无移位及叩击痛。缺牙，未修复，咬合无异常。

　　唇及口腔粘膜色泽与形态均无异常。牙龈除前牙龈缘有轻度红肿外，形态、色泽及坚韧度均无异常。口腔卫生不良，有中等量龈上牙石。无口臭。舌质稍淡，舌苔薄、微黄，舌背乳头无异常，两侧舌根部叶状乳头轻度充血，有微痛及异物感，周围粘膜无破溃及糜烂。舌运动、感觉运动均无障碍，舌系带正常，居中。硬腭、软腭均无异常，软腭运动无障碍，悬雍垂居中。腮腺及颌下腺导管开口分泌物正常，无阻塞。双侧颌下及颈部淋巴结，均未触及。

　　检验及其他检查

　　血像：白细胞计数4.2×109/L（4600），中性70%，淋巴24%，单核4%，嗜酸2%，红细胞4.2×1012/L(420万)。血红蛋白100g/L。

　　尿常规：阴性。

　　粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。

　　X线胸透：阴性。

　　心电图：窦性心律，正常心电图。

　　颌骨X线摄片：下颌骨正位，显示右侧体后部及升支下部有2.5×6.5cm密度减低区，其中可见分隔状骨质破坏。侧位片可见多囊状稀疏区，边缘向外膨胀，骨质皮变薄，肿瘤区牙根吸收。意见：右侧下颌骨骨质破坏呈波浪状外观，首先应考虑为造釉细胞瘤。

　　小结

　　患者男性，24岁，右下颌体部无痛性膨隆8月有余。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°～Ⅲ°，但无移位，X线片所见下颌体部有密度减低区多囊状阴影，肿瘤区牙根吸收。骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，无乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。

最后诊断（1991-12-7） 初步诊断  

1.下颌骨纤维瘤，粘液性变，右侧 1.造釉细胞瘤，下颌体及升支，右侧  

2.舌叶状乳头炎，双侧 2.舌叶状乳头炎，双侧

3.缺牙 3.缺牙  

4.足癣，双侧 4.足癣，双侧  

　　病程记录

　　1991-11-25

　　患者发现右下颌体部无痛性肿块8月余。肿块质硬，无压痛，如乒乓球样大小。位于肿瘤处牙齿8765|松动Ⅱ°～Ⅲ°，龈缘轻度红肿，粘膜颜色正常，牙无移位。X线片显示肿瘤处牙根吸收，颌骨体及升支密度减低，且呈多囊状阴影，诊断为右下颌造釉细胞瘤，于今日上午入院。患者平素身体健康。血、尿、粪常规已送，肝、肾功能检查单已填写，检查医嘱已开。因舌叶状乳头慢性充血及咽部异物感，已给复合维生素B内服，复方硼砂溶液含漱。足癣已涂用益康唑霜。

王永成/范群

　　1991-11-26 今晨肖主治医师巡诊，对诊断与处理提出以下意见：根据患者为青年男性，肿块经他人无意中发现，位于右下颌骨体及角部，生长缓慢，无自觉症状，下颌骨有膨大，X线片显示骨质破坏，呈分隔多囊状阴影；骨皮质膨胀，变薄；肿瘤区牙根吸收；应首先考虑造釉细胞瘤。患者局部无压痛，下唇不麻木，说明肿瘤为不侵犯下牙槽神经的良性肿瘤。但下颌骨多房性囊性表现的病变，除造釉细胞瘤外，牙源泉性角化囊肿，骨化性纤维瘤、粘液瘤等亦可有此表现，临床及X线检查中常不易鉴别，最后诊断有待于病理切片证实。本例可在手术中行冰冻切片，取材部位应在囊腔内组织最厚处，以便于明确多房性囊肿是否并发囊壁性造釉细胞瘤。本病由于颌骨病变范围广泛，不论造釉细胞瘤、角化囊肿或是粘液瘤，均应施行下颌骨截除，立即植骨术，以免术后复发。截骨范围，应包括右侧下颌骨体及部分升支，保留髁状突及其下部的升支。

　　关于颌骨缺损处理：因本例粘膜正常，无感染征象，可立即施行自体骼骨植骨，修复颌骨缺损。移植骨块固定，可采用下颌下缘钛夹板螺钉内固定法。

　　颌骨缺损立即植骨，应特别注意防止感染。术前应作口腔洁治及给予抗感染措施。

　　待肝、肾功能检查结果出来后，再安排手术时间。

　　足癣已予复方酮康唑霜局部外用治疗。

王永成/范群

　　1991-11-28 患者肝、肾功能检查结果属于正常范围。入院时患者表情焦虑，入院后对治疗方法，特别是颌骨切除后的面部外形、咀嚼、言语等方面有较大顾虑。经过解释，患者已消除顾虑，并向其家属讲明病情，对治疗方案已征求家属及患者同意。患者要求尽早手术。

　　手术治疗计划：①术中活检确定肿瘤性质；②右下颌骨体大部破坏，一侧体部及部分升支切除，保留髁状突；③术后下颌骨缺损仍应视肿瘤性质，再决定是否进行立即植骨，但应做好立即植骨的准备。④术前作洁牙及应用抗生素。

王永成/范群

　　手术记录

　　手术日期　1991-12-2　开始8：00　结束11：30

　　术前诊断　 下颌骨造釉细胞瘤，右侧

　　术后诊断　 下颌骨粘液瘤，右侧（1991-12-6）

　　手术名称　 下颌骨一侧截除，立即自体骼骨植骨术

　　手 术 者　肖　正　王永成 范　群　齐　玮

　　麻　　醉　 中药麻醉

　　麻 醉 者　李　文

　　手术经过 仰卧位，头稍偏向健侧，口腔及颌部用洗必泰及乙醇消毒，右髂骨部用碘酊及乙醇消毒，覆盖手术巾。手术分组进行。

　　一组在右侧作下颌骨截除。沿右耳下、下颌角及颌下缘3cm处至同侧颌下作弧形切口，切断颈阔肌，暴露和分离面神经下颌缘支，并加保护。结扎面动、静脉后切断。切开下颌缘骨膜，发现颌骨肿瘤已经穿破颊侧骨板，肿瘤约鸡蛋大小。质软，眼观象“粘液瘤”。冰冻活检为纤维瘤（粘液性变），因肿瘤侵犯右侧大部颌骨，故将右侧颌骨大部截除。先分离切断咬肌及翼内肌附丽，沿骨面剥离至乙状切迹及喙突，后用电钻在髁突颈下及喙突与乙状切迹相平钻孔，在此处用线锯锯断。翻起下颌骨，将下牙槽血管及神经束，在其进入下颌孔前结扎、切断。将断端用缝线固定于翼内肌上，沿升支部的钻孔连线用骨凿凿断升支，切断喙突处颞肌附丽，将一侧下颌骨截除。

　　一组在同侧取骨，沿髂嵴切开皮肤、皮下组织及骨膜，用骨膜起子分离，暴露髂嵴骨面后用骨凿切取4×8cm大小的髂骨骨块备用。将骨创锐缘锉平，创面用骨蜡止血，创口分别用肠线、丝线分层缝合，并妥加包扎。口腔粘膜及粘膜下组织分层严密缝合，髁状突下钻孔，颏部骨端作植骨床创面并钻孔。将术前制作的钛钢板用螺钉固定在髁状突下残八升支及残留的下颌骨颏部下缘。将取下的髂骨块塑形。两端与宿主骨密接，不锈钢丝结扎并固定于苦钛钢板上。检查外形满意后，植骨床及创口内放置粉剂青霉素40万U，链霉素0.75g。颈阔肌用肠线缝合，皮下组织及皮肤分层用丝线缝合，置橡皮引流条一根，创口加压包扎。颌间不锈钢丝固定。

　　手术历时3（1/2）h，经过顺利。切除肿瘤组织已送病理检查。

肖　正

　　1991-12-2　手术后记录

　　患者于今日上午在中麻下行右下颌骨肿瘤及部分颌骨截除、立即自体髂骨植骨术。手术经过良好，详见手术记录。患者于11：50回病房，已清醒，呼吸、血压、脉搏平稳。无呕吐。创口渗血较多，除按中麻后常规护理外，全身应用抗生素及止血剂，静脉补液加注氨甲苯酸（止血芳酸）0.2g，已嘱家属和护士密切观察呼吸道通畅情况。

王永成/范群

　　1991-12-3　术后第1天，更换敷料，取去橡皮引流条1根，创口仍有少量渗血。患者除感咽喉部疼痛外，其他一般情况尚好。根据病情采取以下处理：

　　1.继续静脉补液；

　　2.为避免口腔进食增加感染机会，放胃管鼻饲；

　　3.加强口腔护理；

　　4.用吸引器吸除口咽部粘痰。

王永成/范群

　　1991-12-7　术后第5天，创口肿胀已渐消退，今日拆除口外缝线及口内部分缝线，创口一期愈合。昨日收到病理科术后活检报告，诊断为下颌骨纤维瘤，有粘液性变。

王永成/范群

　　1991-12-13　交班记录

　　患者术后病理确诊系右下颌骨体部纤维瘤，粘液性变。2月2日已行右侧下颌骨肿瘤截除，立即自体髂骨植骨术，术后已11天。目前恢复期中，下颌部及髂骨创口有轻度疼痛。两肺呼吸音稍粗糙，但未闻及湿性罗音。根据病情，建议：①近期内限制下颌及右下肢活动；②继续维持颌间固定3周；③适量应用止咳剂。

王永成/范群

　　1991-12-18　出院记录

　　患者王成伟，男，25岁，工人，因右下颌体部无痛性肿块8月余，于1991年11月25日入院。当时检查右下颌体及角部骨质膨大，X线检查显示骨质破坏及多囊状阴影，骨皮质膨胀变薄，肿瘤区牙根吸收，初步诊断为下颌骨造釉细胞瘤。入院后12月2日在中麻下行右下颌骨截除、立即自体髂骨植骨术，手术经过顺利，创口一期愈合，下颌外形满意，术后病理报告为下颌骨纤维瘤，粘液性变。缺牙待日后镶补，足癣已好转。今日出院，共住院24天。出院后应注意：①软食2~3月；②半年后门诊复查，同时决定是否拆除下颌骨缘固定钛钢板时间。

王永成/沈明镜

　　[注]部分病程记录已删去

　　病例二

　　入院记录

　　高光荣，男，67岁，已婚，籍贯安徽，汉族，安徽省滁县地区农业银行职员。1991年8月12日入院，同日记录，本人口述。

　　1990年7月患者因左上颌磨牙区溃烂，4月未愈，由当地医院病检为慢性炎症，于同年7月13日入院。诊断为左侧牙源性上颌窦炎，于同年7月25日在全麻下行病牙拔除和左上颌窦根治术。术后遗留口上颌窦瘘。同年11月7日再次入院，在局麻下行口上颌窦瘘修补术，同时拔除，术后伤口愈合。出院后2周牙槽部又出现口上颌窦瘘，且出现左面眶下部疼痛和皮肤麻木感。经当地医院用一般消炎药物治疗无效，于本月12日经门诊入院。

　　平素身体健康，否认曾患急慢性传染病史与过敏病史。家族史中无癌症、糖尿病和结核病史。父母双亡（病因不详），其妻及子女均健在。

　　体格检查　体温37℃，脉搏76/min，呼吸20/min，血压20/18kPa，发育正常，营养良好，自动体位，表情安静，神志言语清晰，检查合作。肤色正常，无黄染及紫癜。全身表浅淋巴结肿大。头颅发育无异常，毛发分布均匀，两眼瞳孔等大，对光反应存在。外耳道无脓性分泌物，双耳听力明显减退，右耳更为明显。乳突无压痛，鼻腔无阻塞。左上颌窦区有明显压痛，咽部不充血，扁桃体不肿大。口腔颌面风专科情况。颈软，活动不受限，甲状腺不肿大，气管居中。腹式呼吸，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音。腹部柔软平坦，无压痛。肝脾未触及，外阴及肛门未见异常。肋脊角无叩击痛，两足趾间皮肤有轻度鳞屑。膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

　　口腔颌面外科情况　面颌部两侧未见明显畸形。位于左侧上颌窦区有明显压痛，眶下区皮肤轻度麻木感。口内粘膜正常，牙缺生，该区牙槽嵴明显萎缩，相当于78处颊沟可见约2.5×0.5cm长条形瘘口，内有淡黄色分泌物溢出，无脓血，亦无恶臭。瘘口内未见有肉芽组织。余牙未有龋坏，咬合关系正常。张口度正常口，开闭自如，不受限制，下颌关节无弹响。

　　检验及其他检查 血、尿、粪常规检查无特殊。红血球沉降率33mm/hr。肝、肾功能检查属正常范围，肝炎免疫检查均属阴性。骨髓检查为大致正常骨髓象。瘘口内搔刮的组织细胞学检查（共二次）均未查见癌细胞，可见少量梭形异形细胞。胸片见右上肺有小结节状密度增高阴影，提示右上肺结核灶。上颌瓦氏位显示双侧上颌窦透亮度减低，额窦及筛窦未见异常。颅底位未见异常。头颅CT检查：显示左上颌窦后壁缺如，翼腭窝内有新生物占位病变。心电图检查，呈窦性心律伴多发房早，个别二次连发。电轴左偏。完全性右束支及左前分支传导阻滞。

最后诊断（1991-9-16） 初步诊断

1.口腔上颌窦瘘（术后）左侧  1.口腔上颌窦瘘，术后，左侧

2.翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变 2.慢性上颌窦炎，合并肉芽肿形成，左侧

3.缺牙 3.缺牙

4.肺结核，右上 4.足癣，双侧

5.足癣，双侧  

肖　正 肖　正/王永成

　　注：入院病历略去，病程记录从简

　　手术记录

　　手术日期　1991-9-6　开始9：25　结束14：30

　　术前诊断　翼腭窝肿瘤，左侧

　　术后诊断 翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变，左侧

　　手术名称 左上颌骨次全截除，翼腭窝肿瘤摘除，创面游离植皮

　　手 术 者 肖正　王永成　范群　齐玮

　　麻　　醉　全麻

　　麻 醉 者 李刚

　　手术经过 仰卧位，肩下垫高，头略后仰，常规消毒覆巾，咽腔塞布。左大腿供皮区常规消毒。

　　采用上颌骨传统切口，行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术。术中见上颌窦前壁及后壁骨质破坏，窦腔内充满肉芽组织，有少许脓性分泌物。刮除窦腔内肉芽组织，见窦腔顶壁骨质亦破坏，病变组织与眶下神经粘连，但可以分离，眶下神经暴露约1.5cm，水肿不明显。左上颌窦后外壁见有瘤样组织向翼腭窝延伸，肿瘤组织无明显包膜与周围组织粘连，质较脆，出血较少，粘连不明显，可行分离。肿瘤病变侵袭范围：上自眶底眶下孔；下由颧弓下方、翼内板达上颌结节　；外至上颌骨颧突；外下后至翼内、外板；内至上鼻甲及腭部粘膜。筛窦粘膜光滑，未见肿瘤侵及。

　　肿瘤与上颌骨截除后创面，由左大腿供皮区取中厚皮片植皮，打包加压固定。术中输血800ml。

　　手术历时5h ,经过顺利。切除肿瘤组织送病理检查。

肖正

　　手术后记录

　　1991-9-6 患者于今日上午在全麻下行左上颌骨次全截除术与翼腭窝肿瘤根治性摘除术，术后骨创面立即用游离皮片植皮，手术经过顺利，详见手术记录。术中发现肿瘤侵及范围较广，呈侵袭性生长，周围骨质破坏明显，肿瘤组织为灰白色，质稍韧，易脆，出血少，沿神经分支生长，但易分离。术中冰冻病理报告为梭形细胞肿瘤。患者于14：45送回病房后已基本清醒。16：00完全清醒后拔管。术后，除按全麻常规护理外，全身应用抗生素、止血剂及静脉补液。

王永成/范群

　　1991-9-7 术后第一天，一般情况良好，伤口渗血不多，左大腿供皮区敷料未松脱。

王永成/范群

　　1991-9-16 术后第十天，口内伤口拆线，植皮大部生长，靠鼻腔侧植皮区继续加压。病检报告（经上海市病理协作组讨论），最后确诊为侵袭性纤维瘤样病变。肿瘤为梭形细胞，呈编织状，细胞无明显异形性，向横纹肌间浸润，经Mosson染色后排除平滑肌及神经源性肿瘤。

王永成/范群

　　出院记录

　　 1991-10-10　患者高光荣，男，67岁。因左侧牙原性上颌窦炎，术后形成口上颌窦瘘，多次住院治疗。最后经病理确诊为左上颌窦和翼腭窝侵袭性纤维瘤样病变。该例为少见疾病，第一次术后形成口上颌窦瘘，系与瘤样病变组织未去净有关。左上颌骨缺损已嘱以后行膺复治疗。并嘱继续练习张口，注意口腔卫生。

王永成/范群

　　[注]入院病历及部分病程记录已略去。

（孙弘　姜晓钟　孙志荣）

第二十二节　产科病历

-----------产科病历示范

有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。

　　产　科　入　院　记　录

　　姓名　王玉花　年龄 28岁 床号 21　 孕41+5周 一胎0产

　　入院日期　1991年5月1日　 入急诊室时间　1991年5月1日6：00时

　　入休养室时间　1991年5月1日6：30时

　　入院方式　急诊　　 末次月经　1991年7月12日　预产期　1991年4月19日

　　胎膜 未破（破膜日期、时间　 羊水量　　ml　　　　颜色）

　　一周内腹泻史　无　　　　 肝炎史　无　　 盆浴史　无　　性交史　无

　　主诉　停经41+5周。头痛、头晕2天，加重1小时

　　现病史　患者于4月28日第7次门诊产前检查血压17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水肿+，尿蛋白++，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1次。尿少、色深。睡眠好。 

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。

　　生育史　0-0-0-0　 计划生育　无

　　体格检查

　　一般状况　营养中等　 贫血　中度　　浮肿　+　　其他 无特殊

　　体温　36.7℃　脉搏90/min 呼吸　18/min　血压　22.6/14.6kPa

　　基础血压　16/9.3kPa(120/70)　 五官　无异常

　　胸部　心界扩大，心率90min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未

　　　　　闻及干、湿罗音。

　　腹部　肝 肋下未触及，无叩击痛脾　肋下未触及，无叩压痛

　　形状　膨隆　 宫缩间隔　 持续　　性质

　　胎位　LOA　胎心位置　　胎心次数　140/min　胎动　6/h　腹围　101cm

　　子宫底　32cm　胎重估计　3500±g

　　骨盆测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm

　　直肠指诊　先露头　位置-2 胎膜情况　未破　羊水情况　子宫口扩张情况 未开

　　子宫颈容受情况　部分消失（30%）　 膝反射　存在

　　诊断　1.孕41+5周，一胎0产。胎方位LOA，待产

　　2.妊娠高血压综合征，重度

　　处理意见、家属谈话　1.按先兆子痫常规护理；2.吸氧，数胎动，25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3mlIM,st;3.眼科会诊；4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及时处理。

接入院者　李　坚 检查医师　古　辛

　　入院记录

　　王玉花，女，28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重庆中路9弄15号。因停经41+5周，头痛、头晕2天。加重1小时，于1991年5月1日急诊入院。当日记录，本人陈述。

　　患者末次月经1990年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa(120/70mmHg)，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，平时波动于16～18.7/10.7～12.0kPa(120～140/80～90mmHg)，下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第七次检查血压17.3/10.7kPa(130/80mmHg)，近一周未服降压药。于4月30日晨起时感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素有经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月后反应自然消失，停经4月左右有胎动感，停经5月时感冒，发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。

　　平时身体健康，3岁时患“麻疹”10天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海，7岁上学，1981年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、酒嗜好。月经史：13（7/28～30）经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经1990年7月12日，预产期1991年4月19日。27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。父64岁，有高血压史10余年，最高达26.7/17.3kPa(200/130mmHg)。一兄一妹身体均健康。否认家族中有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查　体温36.7℃,脉搏90/ min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa,身高162cm，体重75kg，发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清晰，心界正常，心率90/min，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在，病理反射未引出。

　　产科情况　宫底高32cm，腹围101cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规则。全腹无压痛。先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min，强而规则。估计胎儿体重3600g左右。直肠指诊：宫颈部分消失

宫口未开，先露头-2，骨盆外测量26cm，28cm，21cm，9cm。耻骨弓＞90°。

　　检验　血像无特殊。尿蛋白++。粪黄软，镜检无异常。

最后诊断 初步诊断

同右 1.妊娠41+5周，一胎0产，LOA待产

 2.妊娠高血压综合征，重度

　　入院病历

姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工

性别 女 住址 上海市重讲法中路9弄15号

年龄　 28岁 入院日期 1991-5-1

婚姻 已婚  病史采集日期 1991-5-1

籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1

民族 汉 病情陈述者 本人

　　主诉　停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

　　现病史　患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于16～18.7/10.7～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

　　过去史　平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

　　系统回顾

　　五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。

　　呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

　　循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

　　消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

　　血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。

　　神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤及手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无

　　个人史　生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。

月经史 13 7

 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。

28～30

　　婚产史　27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。

　　家族史　父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温36.7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结未触及。

　　头部

　　头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。

　　眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，

 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良

　好。

　　耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。

　　鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。

　　口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌

 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿

 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。

　　颈部　对称，柔软，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏

　　　　　动，甲状腺不肿大。

　　胸部　 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩

　　张血管。双乳对称，未见异常。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。

　　听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。

　　心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。

　　触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩

　　　 擦感。

　　叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2.0 Ⅱ 2.5

2.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.5

  Ⅴ 8.5

　　听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦

　　　 音。

　　腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。

　　触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。

　　叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

　　听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。

　　神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　产科情况

　　腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

　　直肠指诊　宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。

　　骨盆外测量　髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。

　　检验及其他检查

　　血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9.6×109/L(9600),中性76%，淋巴20%，嗜酸2%，单核2%。尿：蛋白++，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。

　　小结

　　患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22.7/14.7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。

最后诊断 初步诊断

同右 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产

 2.妊娠高血压综合征，重度

　　病程记录

　　1991-5-1　9：00

　　患者因妊娠41+5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22.7/14.7kPa,下肢水肿+，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白++。

　　入院后处理

　　1.按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；

　　2.降压、利尿、镇静　25%硫酸镁20ml+1%普鲁卡因3ml，肌注，立即；

　　3.即邀眼科会诊，检查眼底；

　　4.明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；

　　5.找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。

古念辛/方建华

　　1991-5-3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18.10～19.5/12.8～14.1kPa(136～146/90～106mmHg)。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白+，继续降压、利尿等处理。

　　待产记录　产程记录 分娩记录（见附表）

古念辛/方建华

　　待 产 记 录

　　姓名　王玉花　床号 21 住院号　130301

日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签名

1991 5-1 6:00 22.7/14.7 32

 LOA  140 + 未破  不规则宫缩   古念辛

 7:00 20/14.7      140      胎动明显   胡美玉

5-4 7:00 17.3/10.7 32

 LOA  136         方建华

  7:30        120-124       吸氧 吴巧珍

 7:40        120       静推三联，胎儿监护1次 方建华

　　 产程记录

　　姓名　王玉花　床号21　　　　　住院号　130301

日期 时间 血压kPa 宫缩

 胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签名

强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否

U/500ml 速度滴/min     

1991 5-1 6:00     无   LOA 140  未开 部消 -2 未破       方建华

5-4 7:00   不 规 则 LOA 136  未开 部消 -2 未破       古念辛

  7:50         LOA 120                吴巧珍

　　孕妇妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15.3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。

　　 剖宫产指征：1.胎儿窘迫；2.过期妊娠；3.妊娠高血压综合征，重度。

古念辛/方建明

　　分娩记录

　　姓名　王玉花　床号　21　　　　　住院号　168711

　　产程开始　/年/月/日/时/分 胎膜破裂　1991年5月4日9时（自破　手术破√加速产程

　　宫口开全　/年/月/日/时/分　　　　第一产程　/时/分 引产

　　胎儿娩出　1991年5月4日9时10分 第二产程　/时/分　分娩方式　自产　手术产√

　　胎盘娩出　1991年5月4日9时20分 第三产程　/时10分　总产程/时/分

　　胎盘娩出方式　母面　儿面√　自然 人工剥离√　胎盘完整√　不完整

　　形态正常√　异常　面积　20×18×2cm　重量500g

　　胎膜　完整√不完整　脐带长70cm绕颈一圈 羊水量　少√清　草绿√　黄绿　粘稠√

　　会阴撕裂　0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧　右侧）　缝合内外　线 针

　　阴道撕裂　宫颈撕裂

　　产后出血（娩出前包括切开出血20ml）

　　第三产程失血130ml　 产后2h失血100ml

　　总计250ml　出血原因

　　产后子宫收缩剂　 麦角新碱0.2mg 肌注√静注，缩宫素20U肌注√静注√ 其他药物

　　产后血压　17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

　　产后2小时观察

产后时间 宫底高度 出血量ml 会阴情况 签名

9:40 脐下1指 25

 无水肿 古念辛

10:10 脐下1指 25

   方建华

10:40 脐下1指 15

   吴巧珍

11:10 脐下1指 15

   吴巧珍

　　离产房时小便　已解　未解√

　　新生儿　男　女√　体重3900g

　　滴眼药0.25%氯霉素

　　Apgar评分　1　min　10　5min　10

　　急救处理

　　异常产　早产 过期产√　双胎　死胎　死产　新生儿死亡 畸形

　　诊断 1.孕42+1周　一胎一产　胎位LOA 自产　手术产√

　　2.胎儿窘迫　3.过期妊娠 4.妊高征，重度　5.脐带过长　6.脐带绕颈1周

　　手术指征　　 胎儿窘迫 手术名称　子宫下段剖宫产术

　　特殊记录

接生者　古念辛　方建华 记录者　古念辛

　　剖宫产手术记录

　　手术日期　1991年5月4日　开始9：00 结束10：00

　　术前诊断　1.妊娠42+1周，1胎0产，LOA，待产；2.胎儿窘迫

　　3.过期妊娠； 4.妊娠高血压综合征，重度

　　术后诊断　1.妊娠42+1周，一胎一产、难产；2.3.4.同术前；

　　5.脐带过长； 6.脐带绕颈1周

　　手术名称　子宫下段剖宫产术

　　手 术 者　　古念辛 助手 方建华 洗手护士　莫小芳

　　麻醉方式　持续硬膜外

　　麻 醉 者　　张珍珍

　　手术经过　体位　取仰平卧位

　　1.皮肤消毒　碘酊，75%乙醇

　　2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子宫右旋位）。

　　3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层2～3cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。

　　4.胎盘排出过程和处理　宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20×18×2cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。

　　5.切口情况和缝合情况　子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。

　　6.腹壁缝合过程　4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。

　　7.手术出血　瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.

　　8．新生儿　性别女，体重3.9kg，Apgar评分：1min10分，5min10分。

古念辛

　　1991-5-4　术后病程记录

　　孕妇因妊娠42+1周，胎儿窘迫、妊娠高血压综合征、过期妊娠，于今晨9：00在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见宫下段长6cm，子宫右旋位，羊水1度混浊，量少，胎儿呈LOA，脐带绕颈1周。胎儿娩出顺利，哭声响，评10分。手术顺利，出血共计200ml，术中补液1000ml，保留导尿管通畅，尿色清，约200ml。术后禁食，一级护理，维生素K3、安络血、青霉素、抗感染等处理。注意创口、阴道流血及持续保留导尿管等情况。

古念辛/方建华

　　1991-5-5　剖宫产术后第1天，一般情况尚好，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，体温37.5℃,产妇今上午已虚恭，自觉腹部切口疼痛外，余无不适。腹部切口无渗血，无红肿。今日补液计1500ml+维生素C1g ,液体输完后停保留导尿管。下午已进流食，继续肌注青霉素抗感染。

古念辛/方建华

　　1991-5-7　术后第3天，体温正常，一般情况好。腹部切口无感染，无压痛。宫底脐下2指。恶露不多，色暗红，无异味。奶汁不多。今已改半流食，进食好。大、小便正常。

古念辛/方建华

　　1991-5-11　术后第7天，今日上午腹部切口拆线，切口愈合佳（Ⅱ甲）。患者体温正常，宫缩好，恶露不多，已停用抗生素，准备明日出院。

古念辛/方建华

　　1991-5-12　出院记录

　　孕妇系妊娠高血压综合征，重度，于199-5-1入院，经降压、镇静、吸氧等对症处理，好转不明显。因胎儿窘迫，过期妊娠，行子宫下段剖宫产术，顺利娩出一女婴，体重3900g。产后经用青霉素抗感染，体温正常，子宫复旧良好，恶露正常，腹部切口无感染，愈合等级Ⅱ甲。血压16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。

　　诊断　1.妊娠42+1周，第一胎一产，胎位LOA，难产；2.胎儿窘迫；3.妊娠高血压综合征，重度。

　　 嘱咐　1.益母草膏125g×2瓶，9g，3/日；2.产后42天复查；3.注意避孕。

古念辛

　　产后记录

　　姓名　王玉花　床号 21　住院号　130301

入休养室时间　1991年5月4日10时15分

入休养室即时观察

时间 血压kPa 宫底 出血量ml 膀胱充盈情况 会阴情况 其他 检查者

11:00 17.3/10.7(130/80) 脐下一指 5.0 虚 良好 / 古念辛

11:40 17.3/10.7 脐下一指   虚 /   吴巧珍

12:10   脐下一指 10.0 虚     吴巧珍

12:40 16/10.7(120/80) 脐下一指   虚     吴巧珍

13:10 17.3/10.7 脐下一指 5.0 虚 / 尿已解 吴巧珍

　　产后检查记录

月日 产后天数 子宫复原情况 恶露 乳腺 会阴情况 其他 检查者

高度 软硬 压痛 色 量 味 乳液 胀痛 红肿 乳头破裂 红肿 硬结 缝线情况

5-5 1 脐平 硬 无 红 中 无 无 无 无 无         古念辛

5-6 2 脐下一指 硬 无 红 少 无 + 无 无 无         古念辛

5-7 3 脐下二指 硬 无 暗红 少 无 ++ 无 无 无         古念辛

5-11 7 脐下四指 硬 无 淡   无 +++ 无 无 无         古念辛

　　病情记录：

　　切口部位　腹部√会阴　切口拆线8针　　拆线日期　1991-5-11　愈合情况 Ⅱ甲

医师签名　古念辛

　　新生儿出生记录

　　母床号　21　　　　　住院号　130301

　　母姓名 王玉花 年龄28 父 姓名 曾廷青 地址上海市重庆中路9弄15号 电话3284598　 传呼

　　母并发症　妊娠高血压综合征预产期 1991年4月19日　孕周　42+1周

　　出生日期　1991年5月4日　　　总产程

　　婴儿性别　 女　 胎次　 1　产次　1 胎方位　LOA　 分娩情形　剖宫产　体重3900g　身长51cm

　　皮肤　红润　产瘤 无 头血肿 无 脐带气门芯结扎 生殖器 正常 肛门 正常 四肢 正常 畸

　　　　 形 无　

　　其他　无异常　羊水 混　胎粪 早破时间　胎盘正常

　　急救处理

　　吸管吸出口咽粘液10ml　 气管插管0次　加压给氧0min　 吸氧0min

　　用药　　　急救医师

　　母右拇指印　婴儿足印

　　Apgar评分

体　　 征 出生后＜1min 1min 5min 入室评分15min

0 1 2

心率/min 无 ＜100 ＞100 2 2 2

呼吸情况 无 浅哭声小 佳哭声响 2 2 2

肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢活动 2 2 2

导管插鼻反应

或弹足底反应 无 蹙额微动 哭咳嚏 2 2 2

皮肤颜色 青紫苍白 体红肢紫 全身红 2 2 2

总分数       10 10 10

　　接生者　古念辛/方建华

　　护理者　吴巧珍

　　送婴者　吴巧珍

　　送婴时间　1991-5-1　9：20

　　接婴者　王青萍

　　新生儿入室检查记录

　　入室时间　1991-5-4　9：25　检查时间 1991-5-4　10：10

　　体检　皮肤　红润　哭声 响亮　眼耳鼻　正常　口腔　正常　心脏 正常　肺　双侧呼吸音清晰　腹部

　　　　　微隆 脐带无渗血　生殖器　正常　肛门　正常 四肢　正常　活动　好 张力正常　拥抱反

　　　　　射　　 分腿试验　　　头围　　 其他

　　新生儿诊断　足月新生儿

　　病程记录

检查医师　古念辛

（吴益珍）

第二十三节　妇科病历

-----------妇科病历举例

入院记录

　　卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。

　　自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。

　　患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症；否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。

　　生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18（3～5/30）天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育（未采取避孕措施）。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。

　　体格检查　体温37.7℃，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻Ⅰ～Ⅱ级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。

　　妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤Ⅱ°。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+；右侧附件增厚、压痛。

　　检验　血常规：红细胞计数4×1012/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×109/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带：滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。

最后诊断（1991-11-13） 初步诊断

1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性

2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症，继发性  

　　入院病历

姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人

性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号

年龄 40岁 入院日期 1991-11-7

婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7

籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7

民族 汉 病史陈述者 本人

　　主诉　发现腹部包块1年，近3个月明显增大。

　　现病史　患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。

　　月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长（7～10）/（20～25）天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急；尿液清。

　　过去史　平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。

　　系统回顾

　　五官器：无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。

　　呼吸系：无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。

　　循环系：无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。

　　消化系：反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。

　　血液系：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。

　　泌尿生殖系：无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘

　　　液样，无臭味。

　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦

　　 无性格异常改变等。

　　神经精神系：无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。

　　运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

　　外伤、手术史：无。

　　中毒及药物等过敏史：无。

　　个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。

　　月经史　18[（3～5）/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。

　　婚产史　20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育（未采取避孕措施）。

　　家族史　父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。

　　体格检查

　　一般情况　体温37.7℃,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。

　　皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。

　　淋巴结　全身浅表淋巴结不肿大。

　　头部

　　头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。

　　眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球

 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无

 异常。

　　口腔：口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄

 白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿

 大，无充血及脓性性分泌物。

　　颈部 对称、柔软，无压痛；甲状腺不肿大，无结节　，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不

　　　　 怒张，未见异常动脉搏动；气管居中。

　　胸部

　　胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及

静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。

　　肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

　　触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

　　叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

　　听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。

　　心脏 视诊：心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。

　　触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举

　　　性搏动。

　　叩诊：心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。

右（cm） 肋间 左（cm）

2.0 Ⅱ 3

3.0 Ⅲ 4.5

3.0 Ⅳ 7

  Ⅴ 9

　　听诊：心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及Ⅰ～Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不

　　　传导，其他瓣音区无杂音。A2＞P2，无心包摩擦音。

　　腹部 视诊：腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动

　　　波及其他异常搏动。

　　触诊：腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质

　　　地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。

　　叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。

　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。

　　外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。

　　脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。

　　神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

　　妇科检查

　　外阴 发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴Ⅱ°陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。

　　阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。

　　宫颈　光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。

　　宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。

　　附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。

　　检验及其他检查

　　血像：血红蛋白100g/L，白细胞8.6×109/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。

　　尿常规：蛋白微量，白细胞1～2/HP，红细胞0～4/HP。

　　肝、肾功能：正常。

　　白带：滴虫及真菌阴性。宫颈刮片：无廇细胞。

　　心肺X线透视：正常。

　　B型超声波检查：子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。

　　小结

　　已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检：一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。

最后诊断（1991-11-13） 初步诊断

1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性

2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎

3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症

4.不孕症，继发性  

　　病程记录

　　11991-11-7

　　患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查：宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱：氯氮卓（利眠宁）10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-9

　　今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现：外阴及阴道正常，会阴陈旧性Ⅱ°裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。

　　1.子宫肌瘤　7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。

　　2.炎性肿块　人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓；而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释；可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。

　　3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。

　　根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良性病变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。

　　陆永健/方建明

　　手术记录

　　手术日期  1991-11-13　开始8：00　结束11：00

　　术前诊断 子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块

　　术后诊断　1.子宫平滑肌瘤，多发性

　　2.输卵管积水，双侧

　　手术名称　 全子宫+双侧附件切除术

　　手 术 者　许博文　龚素贞　陆永健 方建明　洗手护士 陈小芳

　　麻　　醉　 持续硬膜外

　　麻 醉 者　 李琼花/赵贞卿

　　手术经过 平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔：子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。

　　分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部；继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁：腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。

　　切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。

　　许博文/龚素贞

　　1991-11-13　手术后病程记录

　　今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。

　　回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予哌替啶止痛。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-14　术后第1天，体温38℃，主诉咳嗽、咯痰。检查：腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×1012/L,WBC9.6×109/L,N81%,L19%。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-15　术后第2天，体温38.1℃。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告：①子宫体平滑肌瘤；②增生期子宫内膜；③慢性宫颈炎；④卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-16　术后第3天，体温37.7℃，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治疗。自动排尿通畅。

　　1991-11-19　近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-21　咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。

　　陆永健/方建明

　　1991-11-24　出院记录

　　40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合Ⅱ甲。1991年11月25日出院，住院共18天。

　　出院时嘱咐：①休息二个月；②1月后门诊复查；③保持外阴清洁。

　　陆永健/方建明

　　（胡仲瑾 修订）

----第二十四节　转院记录及死亡报告

-----------转院记录书写要求及举例

住院患者因病情需要转他院治疗时，必须经科主任或负责主治医师及医务科（处）同意后，与他们院联系派会诊医师前来会诊，经同意后患者携带转院记录后方可转院。

　　转院记录内容包括：

　　1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、转院时所在科别及病区等。

　　2.入院时诊断，最后诊断以及病理诊断，须包括主要及次要诊断。

　　3.入院时主要病史、体检及检验等主要发现。住院过程中的病情演变及治疗经过。

　　4.转院原因及必要的说明。

　　5.各级医师署名并加盖公章。

　　转 院 记 录

　　王玉华，女性，42岁，已婚，上钢一厂工人。因转移性右下腹痛12小时于1991年12月5日急诊入院。患者于1991年12月4日下午6时始感中上腹部有阵发性钝痛，伴恶心、呕吐，晚10时转移至右下腹，呈持续性胀痛；次晨来院急诊，收容入院。患者过去有血吸虫疫水接触史。以往无精神病史。自去年4月初始，无端猜疑丈夫有外遇，尾随其后跟踪监视，凡见其与异性交谈，即认为是“谈情说爱”，为此夫妻经常口角。半年后情绪消沉，坐卧不宁，觉得活着没意思，欲买敌敌畏自杀，因被商店人员阻止而未遂。近月来生活疏懒被动，饮食不规则，有时彻夜不眠。10月10日经××区精神病防治所诊断为“精神分裂症，偏执型”。

　　入院时检查　一般情况好，T37.6℃，心肺正常，腹平、软，右下腹固定压痛，轻度肌紧张，肠鸣音正常。血白细胞计数12×109/L（12000），N84%，L16%。胸透正常。入院诊断为急性化脓性阑尾炎。入院后立即于持续硬膜外麻醉下行阑尾切除术；阑尾明显充血、水肿，尖端附有脓苔。手术经过顺利。术后恢复佳，切口愈合等级Ⅱ甲。病理报告（病理号S911759）：急性化脓性阑尾炎，有血吸虫卵沉积。

　　最后诊断　①急性化脓性阑尾炎；②慢性血吸虫病；③精神分裂症，偏执型。

　　现系术后第九天。住院期间精神症状继续进展，前日上午曾邀××区精神病防治所张为仓医师会诊，同意转院诊治。

医师　王一飞

1991-12-14

-----------死亡报告书写要求及举例

住院患者死亡后一周内，科主任或负责主治医师应召集有关医师及护理人员进行死亡病例讨论，以检查工作，总结经验教训。住院医师应于讨论后及时书写死亡报告，一式两份，交主治医师、科主任审签后，报医务科（处）转请院首长审批。

　　死亡报告内容包括：

　　1.一般项目 住院号、姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、职别、入院时间、死亡时间、死亡时所在科别及病区等。

　　2.入院时诊断、死亡时诊断、病理诊断及并发症，须包括主要及次要诊断。

　　3.入院时主要病史、体征及检验等主要发现。

　　4.住院经过及死亡时情况，包括诊疗措施、病情演变及临危时抢救的主要情况。

　　5.死亡原因。

　　6.医护工作检查，包括有关的经验教训。

　　7.各级医师署名，院首长意见及署名。

　死 亡 报 告

病案号

门诊号901305