根据专利法第十九条规定，兹
邮编、地址
的发明创造
发明专利（申请号为： ）
申请 实用新型专利（申请号为： ）以及在专利权有效期内的全部专利事务。
外观设计专利（申请号为： ）
2. 代为办理宣告名称为
专利号为
的专利无效事务。
3. 代为办理其它有关事务。
专利代理机构接受上述委托并指定代理人
、
办理此项委托。
委托人（单位或个人）
（盖章或签字）
被委托人（专利代理机构）
（盖章）
年 月 日
填表注意事项
一、本表应使用中文填写,字迹为黑色,文字应打字或印刷,提交一式一份。
二、本表中受委托单位应当是在国家知识产权局注册的专利代理机构,委托人应是该专利申请人。委托人是个人的应当由本人签字或盖名章;委托人是单位的,应加盖单位公章,不需法人代表签字;委托人是多人时,应由全体委托人签章。
三、专利申请有多个申请人时,应当共同委托同一家专利代理机构。多个申请人可以用一份专利代理委托书,也可以分别填写专利代理委托书,但委托权项及委托的专利代理机构和指定的代理人应当相同。
四、申请人解除委托的,应当书面通知被委托的专利代理机构,并向专利局提交解除委托声明,办理相应的着录项目变更手续;专利代理机构辞去委托的,应当书面通知申请人,并向专利局提交辞去委托声明,办理相应的着录项目变更手续。
五、专利代理机构对一件专利或专利申请,最多可以指定两名代理人,其中至少有一名应当是专职代理人。
六、本表中所填的专利代理机构名称、邮政编码、地址、申请人、发明创造名称应与该专利申请请求书中内容一致,如果该申请办理过着录项目变更手续的,应按照专利局批准变更后的内容填写。
七、本表方格□供填表人选择使用,若有方格所述内容的,在方格内作标记。